Bedarfsbogen

FRAGEBOGEN

Hier können Sie unseren Fragebogen herunterladen und ausdrucken. Dieser ist die Grundlage, um für Sie tätig zu werden.

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1. Zu betreuende Person (Leistungsempfänger)

Name, Vorname :(*)

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Straße, Hausnummer :(*)

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PLZ, Ort :(*)

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Geburtsdatum :(*)

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Größe und Gewicht :

cm(*)

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Kg(*)

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Eingeschränkte Alltagskompetenz :(*)

Ja

Nein

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2. Angaben zur Pflegebedürftigkeit :

Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?(*)

Ja

Nein

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Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?(*)

Ja

Nein

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Wird bei der Mobilisierung Unterstützung benötigt?(*)

Ja

Nein

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Beim Aufstehen

Beim Gehen

Beim Treppensteigen

Im Bett

Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person?(*)

Muss ein Transfer erbracht werden?(*)

Selbstständig

Hilft mit

Nicht möglich

Muss angehoben werden

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Sonstiges:

Demenz: Leicht

Demenz: Mittel

Demenz: Schwer

Sonstige :

Allergien :

Liegt eine ansteckende Krankheit vor?(*)

Ja

Nein

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Wenn ja, welche?

MRSA

HIV

ESBL

Hepatitis

Sonstige:

Sonstiges:

Andere Hilfsmittel :

3. Angaben zur Pflegeunterstützenden Maßnahmen ?

Körperpflege :(*)

Selbständig

Teilweise selbstständig

Unter Anleitung

Komplette Unterstützung

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Baden/ Duschen :(*)

Selbstständig

Braucht Hilfe

Komplett hilfsbedürftig

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An-/ Auskleiden :(*)

Selbstständig

Braucht Hilfe

Komplett hilfsbedürftig

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Essen/ Trinken :(*)

Selbstständig

Braucht Hilfe

Komplett hilfsbedürftig

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Kau- und Schluckstörungen:

Keine

Ja, welche :

Urinkontrolle :(*)

Kontrolliert

Teilweise Inkontinenz

Inkontinenz

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Stuhlkontrolle :(*)

Kontrolliert

Teilweise Inkontinenz

Inkontinenz

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Ruhen und Schlafen :(*)

Ruhe und schlafe ohne Problem

Einschlafstörungen

Durchschlafstörungen

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Sind Nachteinsätze erforderlich?(*)

Ja

Nein

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Wie oft:

Aktuelle Therapien :

Keine

Physiotherapie

Logopädie

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Sonstige :

4. Beschreiben Sie bitte die zu betreuende Person.

(Hobbys, Tagesabläufe, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)

(*)

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5. Angaben zum gewünschten Personal

Gewünscht wird:(*)

Frau

Mann

Egal

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Alter :(*)

20-30

30-40

Älter als 40

Egal

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Gewünscht Sprachkenntnisse:(*)

Mit geringen Kenntnissen der deutschen Sprache: (Es werden einfache Worte und sehr einfache Sätze verstanden. Es wird kaum gesprochen. Sehr eingeschränkte Kommunikation.)

Mit einfachen Kenntnissen der deutschen Sprache: (Einfache Sätze und Zusammenhänge werden verstanden. Es wird mit einzelnen Worten gesprochen.)

Mit guten Kenntnissen der deutschen Sprache: (Gute Kenntnisse der Deutschen Sprache. Kommunikative Verständigungen in routinemäßigen Situationen, es wird mit zusammenhängenden Sätzen gesprochen.)

Mit sehr guten Kenntnissen der deutschen Sprache: (Gute bis sehr gute Deutschkenntnisse. Alltägliche Situationen werden sicher bewältigt, es findet ein normales Alltagsgespräch statt.)

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6. Sonstige Hilfestellung

Haustiere :

keine

ja, welche

Sollen die Haustiere mitversorgt werden:(*)

Ja

Nach Bedarf

Nein

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Kochen/ Essenvorbereitung :(*)

Immer

Gelegentlich

Nein

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Waschen/ Bügeln:(*)

Immer

Gelegentlich

Nein

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Begleitung bei Arztbesuchen :(*)

Immer

Gelegentlich

Nein

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7. Leben weitere Person im Haushalt z.B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige ?

Ja

Nein

Muss eine dieser Person ebenfalls betreut werden?(*)

Ja

Nein

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Falls ja : Name und Vorname

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Geburtsdatum:

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Bestünden dieser Person gegenüber dieselben Pflegeleistungen?(*)

Ja

Nein

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Wenn ja, in welcher Form soll diese Versorgt werden:

8. Rahmenbedingungen

Wohnsituation :(*)

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

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mit (qm)

Anzahl der Zimmer

Mit Garten

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Anmerkungen :

Freizeit :(*)

2-3 Stunden pro Tag

0,5 -1 Tag pro Woche

Nach Absprache

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Geplanter Beginn des Einsatzes:(*)

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9. Wünsche und Anregungen :

10. Allgemeine Angaben

Kontakt

Telefon: 0231/1672919
Mobil: 0160/91151710
E-mail: info@vital-concept24.de

Büro: Mengeder Str.681

44359 Dortmund