FRAGEBOGEN

Hier können Sie unseren Fragebogen herunterladen und ausdrucken. Dieser ist die Grundlage, um für Sie tätig zu werden.

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1. Zu betreuende Person (Leistungsempfänger)

Name, Vorname :(*)
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Straße, Hausnummer :(*)
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PLZ, Ort :(*)
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Geburtsdatum :(*)
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Größe und Gewicht :

cm(*)
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Kg(*)
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Pflegegrad :(*)

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Eingeschränkte Alltagskompetenz :(*)

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2. Angaben zur Pflegebedürftigkeit :

Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?(*)

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Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?(*)

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Wird bei der Mobilisierung Unterstützung benötigt?(*)

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Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person?(*)

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Muss ein Transfer erbracht werden?(*)

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Sonstiges:

Um welche Krankheiten handelt es sich bei der zu betreuenden Person?

Sonstige :

Allergien :

Liegt eine ansteckende Krankheit vor?(*)

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Wenn ja, welche?

Sonstige:

Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person?(*)

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Sonstiges:

Welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuende Person?

Andere Hilfsmittel :

3. Angaben zur Pflegeunterstützenden Maßnahmen ?

Körperpflege :(*)

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Baden/ Duschen :(*)

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An-/ Auskleiden :(*)

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Essen/ Trinken :(*)

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Kau- und Schluckstörungen:

Ja, welche :

Urinkontrolle :(*)

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Stuhlkontrolle :(*)

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Ruhen und Schlafen :(*)

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Sind Nachteinsätze erforderlich?(*)

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Wie oft:

Aktuelle Therapien :

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Sonstige :

4. Beschreiben Sie bitte die zu betreuende Person.

(Hobbys, Tagesabläufe, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)

(*)
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5. Angaben zum gewünschten Personal

Gewünscht wird:(*)

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Alter :(*)

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Gewünscht Sprachkenntnisse:(*)

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6. Sonstige Hilfestellung

Haustiere :

ja, welche

Sollen die Haustiere mitversorgt werden:(*)

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Kochen/ Essenvorbereitung :(*)

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Waschen/ Bügeln:(*)

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Begleitung bei Arztbesuchen :(*)

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7. Leben weitere Person im Haushalt z.B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige ?

Ja

Muss eine dieser Person ebenfalls betreut werden?(*)

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Falls ja : Name und Vorname
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Geburtsdatum:
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Pflegegrad :(*)

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Bestünden dieser Person gegenüber dieselben Pflegeleistungen?(*)

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Wenn ja, in welcher Form soll diese Versorgt werden:

8. Rahmenbedingungen

Rahmenbedingungen – Lage :(*)

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Wohnsituation :(*)

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mit (qm)

Anzahl der Zimmer

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Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) :(*)

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Angaben zu den Rahmenbedingungen :

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Anmerkungen :

Freizeit :(*)

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Geplanter Beginn des Einsatzes:(*)
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9. Wünsche und Anregungen :

10. Allgemeine Angaben

Wie sind Sie auf Vital-Concept24 aufmerksam geworden?(*)

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Empfohlen von:

11. Informationen zum Ansprechpartner :

Name, Vorname :(*)
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Straße, Hausnummer :(*)
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PLZ, Ort :(*)
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Telefon :(*)
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Mobil :(*)
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E-Mail :(*)
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Verwandtschaftsgrad :(*)
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(*)

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Kontakt

Telefon: büro 0231/1672919
Mobil: mobil. 0172/4072612
E-mail: info@vital-concept24.de

Büro: Mengeder Str.681

44359 Dortmund